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法规解读
褚福灵:加强医疗保障基金使用的全方位监管 确保基金安全
发布时间: 2021-02-19 22:15      来源: 司法部政府网
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加强医疗保障基金使用的全方位监管 确保基金安全

中央财经大学保险学院教授 褚福灵

  医疗保障基金是政府、单位、个人等多方面筹措的专门支付人民群众看病就医的专项基金,是确保人民群众看得起病、看得好病的物质基础。《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)构建了医疗保障基金使用的全方位监管体系,强化了对医疗保障基金的监管,为加强医疗保障基金监管提供了有力的法律保障。

  《条例》的出台,有利于遏制医疗资源浪费,减少不合理的医疗保障基金支出,确保将有限的医疗资源用到刀刃上,实现医疗保障基金收支平衡;有利于完善医疗保障基金监管体系,打击欺诈骗保行为;有利于维护参保人合法权益,防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。

  具体而言,《条例》构建了医疗保障基金使用监管体系,扎牢了确保基金安全的制度笼子,实现了全方位监管。

  一、医疗保障行政部门的行政监管

  医疗保障行政部门是医疗保障基金监管工作的主管部门。《条例》规定,县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。为规范和指导协议管理,国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法,规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并定期修订服务协议范本。各级医疗保障行政部门加强对服务协议订立、履行等情况进行监督。此外,国务院医疗保障行政部门还负责组织制定医疗保障基金支付范围。

  二、经办机构的协议管理

  医疗保障经办机构在监管体系中处于重要地位,很多监管措施是由经办机构来实现的。《条例》规定,医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。医疗保障经办机构与定点医疗机构和定点零售药店订立服务协议,规范医药服务行为,明确双方权利义务及违约处理办法等。

  三、定点医药机构的行业自律

  定点医药机构是否按照有关规定提供医药服务,是管好、用好医疗保障基金的关键。《条例》规定,定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。定点医药机构还应当核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

  四、医疗保障相关机构及其工作人员的综合监管

  医疗保障基金使用监管涉及医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员,需要对相关机构与人员进行综合监管。《条例》规定,在医疗保障基金使用过程中,医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者其他非法收入。医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

  五、医疗保障基金使用的社会监督

  医疗保障基金是人民群众的保命钱,其收入不仅包括财政补贴,也包括参保人员缴费,因此社会各方面也有权参与医疗保障基金使用的监督。为此,《条例》进一步加强了医疗保障基金使用的社会监督。一是规定政府及其医疗保障等行政部门通过多种方式,广泛听取意见,畅通社会监督渠道,鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督。二是要求经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余情况,定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息,医疗保障行政部门定期向社会公布监督检查结果,加大对违法案件的曝光力度,接受社会监督。三是规定参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料,有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。

  总之,《条例》的出台,为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架,完善了医疗保障基金使用监管制度,使社会保障法规建设迈上了新台阶。


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责任编辑: 杨翠婷